اقدامات توانبخشی در بیماران نارسایی قلبی

نارسایی قلبی

نارسایی قلبی با تاثیر بر ماهیچه (میوکارد) قلب باعث اختلال در عملکرد پمپاژ (سیستولیک) و یا پرشدن (عملکرد دیاستولیک قلب) میشود. شیوع آن در حال حاضر حدود 2.5 درصد است که تخمین زده می­شود این درصد تا 2030 به عدد 3 برسد. در 45 سالگی خطر ابتلا به نارسایی قلبی بین 20 تا 46 درصد است. افزایش سن میانگین جوامع، روش­های مدرن درمان شرایط قلبی حاد و افزایش عوامل خطر در سبک زندگی افراد، شیوع نارسایی قلبی را بالا برده است. دلایل اصلی ایجاد نارسایی قلبی شامل بیماری­های ایسکمیک مزمن و حاد قلبی، هایپرتنشن، آریتمی­های قلبی (برادی­کاردی­ها و تاکی­کاردی­های بطنی و فوق بطنی مثل فیبریلاسیون بطنی، بیماری­های گره سینوسی، بلوک شاخه­ های هدایتی و ….)، بیماری­های اولیه میوکارد قلب (کاردیومیوپاتی­ها) و بیماری­های دریچه ­ای قلب هستند.

• 
  
•  
• 
  
• طبقه­ بندی عملکردی و پیش­ آگهی انجمن قلب نیویورک
• کلاس I: در انجام فعالیت­های معمولی هیچ علامتی ندارد.
• 
  
• کلاس II: در انجام فعالیت­های معمولی دارای علامت اما در انجام فعالیت­های کمتر از معمول، بدون علامت است.
• 
  
• کلاس III: در انجام فعالیت­­های کمتر از معمول علامت­دار میشوند.
• 
  
• کلاس IV: در هنگام استراحت نیز دارای علامت میشوند.
• 
  
• تظاهرات بالینی نارسایی قلبی
• خستگی، شایع­ترین علامت نارسایی قلبی است که به دلیل کاهش ظرفیت قلب برای پمپاژ خون به عضلات ایجاد میشود.
• تنگی نفس، به دلیل وجود احتقان ریوی به دنبال اختلال در عملکرد قلب چپ و بازگشت خون به ریه، ضعف عضلات تنفسی و دیافراگم و افزایش مقاومت مجاری تنفسی ایجاد می شود.
• ارتوپنه، پیدایش تنگی نفس در حالت درازکش است.
• تنگی نفس تهاجمی شبانه (PND) از مهم­ترین علائم نارسایی قلبی است که فرد با تنگی نفس شدید، تعریق، سرفه­ های مکرر و اضطراب پس از یک تا سه ساعت خواب شب بیدار میشود و مجبور حدود 20 دقیقه کنار پنجره بایستد تا علائمش بهبود یابد.
• سایر علائم شامل شب ادراری، پرنوشی، علائم گوارشی مثل تهوع و بی اشتهایی و اختلال در خلق و خوی فرد است.
• تشخیص نارسایی قلبی
• ابتدا براساس سابقه بالینی، معاینه فیزیکی و نوارقلب (ECG)، احتمال وجود نارسایی قلبی در بیمار بررسی میشود. بررسی سابقه بیماری­های مزمن قلبی از جمله بیماری­های شریان کرونری یا CAD (سکته قلبی، وجود استنت، سابقه کاتترگذاری و ….)، فشارخون، سابقه دارویی فرد، مصرف دیورتیک­ها مثل لوزارتان و … در کنار معاینه فیزیکی و وجود یا عدم وجود موارد مشکوک در نوارقلب، برای ارزیابی این بیماری بسیار حائز اهمیت است. در صورت مشاهده هرگونه مشکل در سابقه، معاینات فیزیکی و یا نوارقلب بیمار، قدم بعدی اکوکاردیوگرافی است که به تشخیص نهایی کمک میکند.
• 
  
• مراحل مختلف نارسایی قلبی
• بیمارانی که فاقد اختلالات ساختاری قلب هستند اما در معرض ریسک بالای نارسایی قلبی قرار دارند.
• دارای بیماری ساختاری قلبی (مثل ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد) اما فاقد علائم بالینی مربوط به نارسایی قلبی.
• دارای بیماری ساختاری قلب و علائم اولیه نارسایی قلبی مثل خستگی و تنگی نفس.
• دارای بیماری ساختاری شدید و علائم شدید نارسایی قلبی.
• اقدامات توانبخشی در بیماران نارسایی قلبی
• توانبخشی قلب (Cardiac Rehabilitation (CR)) که شامل آموزش در مورد بیماری، فعالیت فیزیکی، مشاوره تغذیه، مدیریت ریسک­ فاکتورها و مدیریت استرس است، یک مداخله درمانی جامع، بین رشته­ای و طولانی مدت است که میتواند برای بیماران نارسایی قلبی بسیار کمک­کننده باشد.
• 
  
• اقدامات عمومی برای توانبخشی قلب:
• 
  
• تمرینات ورزشی متناسب با وضعیت بیمار
• مشاوره تغذیه
• مدیریت فشارخون و دیابت
• ترک سیگار
• مدیریت وضعیت اجتماعی و روانی بیمار
• مشاوره فعالیت­های فیزیکی
• اقدامات توانبخشی مخصوص بیماران نارسایی قلبی
• 
  
• ارزیابی دقیق بیماران از لحاظ
• فعالیت بطنی قلب
• ریسک آریتمی
• میزان از دست رفتن عضلات قلب
• ظرفیت عملکردی پایه قلب
• وضعیت حجم خون (حجم ضربه­ای، پایان سیستولی، پایان دیاستولی)
• سایر بیماری­های همراه
• طی دهه­ های گذشته، شواهد مبنی بر نیاز به توانبخشی قلب در بیماران نارسایی قلبی بیشتر و بیشتر شده و انجمن قلب آمریکا و راهنمای کالج قلب آمریکا، CR را در دسته اول روش­های درمانی برای نارسایی قلبی قرار داده­اند. نکته مهم در مورد CR این است که در نارسایی حاد قلبی کاربردی ندارد اما در شرایط مزمن، ظرفیت فعالیت بیمار و کیفیت زندگی را افزایش داده، پیشرفت مراحل (ذکر شده در بخش قبلی) نارسایی که همراه با بستری شدن مکرر بیمار است را کاهش داده و همچنین از میزان مرگ و میر و هزینه­ های مرتبط با این بیماری می­ کاهد. طبق چندین مطالعه بالینی صورت گرفته در مورد اثر توانبخشی قلب بر میزان مرگ و میر بیماران نارسایی قلبی با کاهش کسر جهش [1](HFrEF) در یک دوره 2 ساله، میزان مرگ و میر و بستری، چیزی در حدود 30 تا 40 درصد در مقایسه با بیمارانی که تحت CR نبودند کاهش یافت. اثرات CR برروی بیماران نارسایی قلبی با کسر جهش حفظ شده (HFpEF) هنوز به شکل گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته اما طبق شواهد به دست آمده، بهبود عملکرد روزانه و کیفیت زندگی فرد و همچنین کاهش میزان بستری با استفاده از CR بسیار محتمل است.
• 
  
• طبق مطالعات صورت گرفته ترکیب تمرینات هوازی مداوم و با شدت متوسط (گاها تمرینات هوازی فاصله دار(اینتروال) میتوانند میزان پیک اکسیژن مصرفی بیمار در حین فعالیت (VO2) را بیشتر افزایش دهند) و تمرینات مقاومتی میتواند بیشترین تاثیر مثبت را برروی کیفیت زندگی بیمار داشته باشد. تمرینات قدرتی بی­ هوازی میتوانند در کاهش میزان از دست رفتن عضلات در بیماران نارسایی قلبی مزمن موثر باشند. CR بر پایه تمرینات ورزشی باعث کاهش آسیب عروقی، افزایش برون­ده قلبی و در کل عملکرد قلب، کاهش تنگی عروق و فعالیت سیستم سمپاتیک، کاهش میزان فاکتورهای التهابی و سیستم­های نوروهورمونال مثل سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، افزایش توده عضلانی و تقویت عضلات تنفسی (کاهش علائم تنگی نفس در بیماران نارسایی قلبی) میشود. تمام این اثرات در نهایت باعث کاهش علائم بالینی بیمار نارسایی قلبی میشود.
• 
  
• تست ورزشی قلبی ریوی (CPET) در بیماران نارسایی قلبی
• 
  
• CPET یک تست تشخیصی در حوزه توانبخشی برای ارزیابی ظرفیت فعالیتی بیماران قلبی ریوی است. CPET در واقع میتواند یک پاسخ جامع از سیستم­های قلبی ریوی، عروقی و اسکلتی عضلانی جمع ­آوری کند و مشکلاتی که در حالت استراحت مشخص نیستند را برای فرد متخصص نمایان کند. به عبارتی دیگر، CPET میتواند به طور دقیق­تر عامل یا عوامل اصلی ایجاد علائم در بیمار نارسایی قلبی را مشخص کند. همانطور در بخش­های قبلی اشاره شد، مشکل اصلی در این بیماران، کاهش ظرفیت فعالیت روزانه و خستگی عضلانی است که این­ها با شاخصی به نام میزان حداکثری VO2 که نشان­ دهنده میزان برون­ده قلبی و جریان خون عضلات اسکلتی در هنگام اوج فعالیت فرد است، نشان داده می شوند. مطالعات متعددی نشان داده ­اند که کاهش میزان حداکثری VO2 تا زیر 50 درصد و یا میزان کمتر از 14 mL/kg/min شاخصی برای پیش­بینی حوادث قلبی عروقی در بیماران نارسایی قلبی است. در مجموع، CPET نقش مهمی را در ارزیابی ظرفیت فعالیتی، شدت بیماری و پیش ­آگهی در این بیماران ایفا میکند.
• 
  
• تا چه حد CR بر پایه فعالیت قابل اتکا است؟
• 
  
• بسیاری از پزشکان و متخصصین، به دلیل سوال بالا، بیماران نارسایی قلبی را برای توانبخشی قلب بر پایه فعالیت ارجاع نمیدهند در حالی که در اکثریت مطالعات صورت گرفته هیچ شواهدی مبنی بر افزایش ریسک مرگ و میر (به هر دلیلی) در بیماران نارسایی قلبی مزمن پایدار یافت نشده است. فعالیت­های ورزشی با شدت بالا مانند دویدن در مسافت­های طولانی، پرخطر اما فعالیت­هایی با شدت کمتر و تحت نظارت متخصص و به خصوص بررسی نوارقلب در حین فعالیت، تقریبا هیچ خطری ندارد. از سال 2000 به بعد بیشتر مراکز CR، بیمارانی را انتخاب کردند که در معرض ریسک بالای سکته قلبی هنگام فعالیت بودند و در حین انجام فعالیت، نوارقلب آن­ها را نیز بررسی می کردند. طبق گزارشات جمع­ آوری شده از این مراکز، میزان مرگ و میر در حدود 0 تا 1 مورد در 300،000 ساعت فعالیت است. در افراد مسن با نارسایی قلبی یا مشکلات فیزیکی، اصلاح بدنی باید قبل از شروع فعالیت صورت بگیرد که در آن شرایط فیزیکی فرد برای پیشگیری از حوادث و خطرات مرتبط با فعالیت ورزشی بررسی می شود. قبل از شروع ورزش باید گرم کردن و بعد از اتمام آن، باید سرد کردن صورت پذیرد. در صورت استفاده از پروتکل­های استاندارد، در نظرگرفتن فعالیت قلبی­ تنفسی هر فرد، انتخاب درست نوع، میزان و شدت فعالیت ورزشی، ریسک حوادث غیرمنتظره در حین ورزش به طور قابل ملاحظه ­ای کاهش میابد.
• 
  
•  
• 
  
• CR در نارسایی حاد جبران نشده قلبی
• 
  
• شواهد زیادی مرتبط با اثرات استفاده از CR در بیماران حاد نارسایی قلبی، بیماران دارای دستگاه­های قلبی مثل دستگاه کمک­کننده فعالیت بطنی (VAD) و پشتیبان مکانیکی گردش خون (MCS) و همچنین بیماران پیوندی موجود نیست اما طبق تعدادی از تحقیقات صورت گرفته، CR با استفاده از فعالیت­های نسبتا شدید ورزشی، می­تواند ظرفیت فعالیتی بیمارانی که به تازگی پیوند قلب انجام داده ­اند را افزایش دهد. هرچند این نتیجه­ گیری برای بیمار به بیمار کاملا متفاوت است.
• 
  
• مدل­های فرعی CR
• 
  
• CR شامل 3 مرحله مراقبت بالینی در کلینیک، مراقبت سرپایی و مرحله نگهداری است. مراحل اول و دوم معمولا تحت نظر متخصص صورت میگیرد و مرحله سوم شامل خودمراقبتی بیمار تا آخر عمر است که شامل برنامه ورزشی منظم و مدیریت خود بیمار با راهنمایی و آموزش متخصص است. در کنار مدل رایج کلینیک محور CR، استفاده از مدل­های فرعی آن شامل توانبخشی در خانه، مدل­های فناوری محور و با استفاده از تلفن­های همراه، در حال افزایش است. CR در خانه، قابل دسترسی، کم هزینه و قابل استفاده طبق پروتکل­های سازماندهی شده و استاندارد است. به تازگی، طبق یک بررسی جامع، نشان داده شده که CR در خانه به اندازه توانبخشی کلینیک محور، در بهبود علائم بالینی و کیفیت زندگی بیماران شریان کرونری (CAD) و نارسایی قلبی موثر است.